Openingstijden:
Maandag t/m Vrijdag: 08.00 uur - 17.30 uur Woensdag 8.00 uur - 12.00 uur
Telefoonnummer: 0115 481 345
opener
  • Welkom
  • Praktijkinformatie
    • Afspraak maken
    • Openingstijden
  • Medicatie ophalen
  • Bloedprikken
  • Medewerkers
  • Contact formulier
  • Inschrijfformulier
  • Routebeschrijving
  • Kleurplaten
open form
  • Home
  • Praktijkinformatie

Inschrijfformulier

Stap 1 van 7

14%
  • Persoonsgegevens

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

  • Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

  • Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

  • Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
  • Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
  • Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Toestemming van de patiĆ«nt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
  • a
  • a
  • a
print

Patientomgeving

Klik om in te loggen

Contact

Telefoon 0115 481 345

Huisartsenpraktijk Duysens

Beukelsstraat 29
4521 BE Biervliet
Telefoon:
0115 481 345
Fax:
0115 482 217
assistente@duysenspower.nl
Routebeschrijving >
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving

© 2021 Huisartsenpraktijk Duysens